Les garanties et remboursements de la mutuelle santé Amis

Malakoff Médéric amis

Le caractère obligatoire de l'assurance maladie est régi par le Code des Assurances. Néanmoins, si vous avez opté pour une mutuelle, votre contrat sera soumis au Code de la Mutualité.

Mutuelle et complémentaire santé se valent dans la mesure où toutes les deux ont pour objectif de prendre en charge vos frais de santé ainsi que leurs dépassements d’honoraire à hauteur de la garantie souscrite.

Dans le cas où vous êtes un salarié actif, vous adhérez impérativement à une complémentaire santé collective d’entreprise, votre employeur vous propose une mutuelle disposant d’un panier minimum pour faire face aux dépenses médicales rencontrées.

Cependant, ces garanties sont très souvent insuffisantes et ne permettent pas une prise en charge de vos dépenses médicales, c’est pourquoi vous avez la possibilité de souscrire à une surcomplémentaire qui viendra renforcer votre mutuelle de groupe. A noter, l’employeur participe financièrement en moyenne à hauteur de 50 % de la prime d’assurance de chaque employé, c’est la raison pour laquelle ces mutuelles proposent souvent le panier minimum.

La mutuelle Amis propose un éventail de garanties et de formules.

Santhia pour les familles, Santhia jeune pour les étudiants et d’une manière plus large pour les jeunes, Santhia senior pour les retraités. Une surcomplémentaire est également proposé pour renforcer les complémentaires santés collectives, pour les personnes à faible budget et souhaitant être prise en charge uniquement en hospitalisation, Santhia hospitalisation .et enfin Amis propose des renforts optionnels en Optique, en dentaire ou en médecine douce pour répondre aux besoins de chaque assuré.

La mutuelle santé amis, quelle garantie et quel remboursement ?

Le tarif de convention ou base de remboursement est le tarif mis en place par la sécurité social et les professionnelles de santé, il sert de base de remboursements pour chaque prestation médicale.

Souvent exprimé en pourcentage sur les garanties, il peut être représenté également par un forfait comme pour le cas de l’optique ou des prothèses auditives, ainsi, la Sécurité Sociale rembourse un pourcentage de cette base de remboursement. La mutuelle intervient après le remboursement de la sécurité sociale à hauteur de la garantie souscrite, prenant en charge une partie ou la totalité de votre reste à charge.

A noter : Ne pas confondre une prise charge à 100% qui représente uniquement 100% du tarif de convention et non pas une prise en charge totale de vos dépenses engagées.

Santhia Famille

Santhia famille se distingue par ses plafonds dentaires évolutifs, Santhià famille récompense la fidélité de ses assurés et se traduit par l’évolution du plafond dentaire qui passe de 1800 € à 3000 € après seulement deux ans d’adhésions. Les forfaits optiques varient de 310 € à 370 € par année de souscription et pas assuré.

Les nouveaux nés sont à l’honneur sur cette garantie, en plus d’une bonne prise en charge pour le volet maternité une prime naissance est offerte à hauteur de 240 €. Un forfait bien être de 100 € par année et par adhèrent est également proposé sur cette garantie.

Hospitalisation (frais de séjour) Optique (lunettes) Dentaire (soins) Orthodontie enfants Consultations médecins
Frais réels 310 € 300% 300% 300%

Santhia Jeune

Une garantie idéale pour les moins de 26 ans, le tarif proposé est unique! Et la garantie est modulable, parceque il ne sert à rien de cotiser pour des besoins qu’on n’a pas, ainsi les jeunes adhérents de Santhia profiterons d’une prise en charge uniquement sur les volets qu’ils souhaitent, toujours avec la possibilité de renforcer sa garantie par des packs optionnel en cas de besoin.

Garanties Optique (lunettes) Dentaire (soins) Consultations médecins
Frais réels 100% + 100 € 100% + 100 € 100%

Santhia Senior

Santhia senior propose une solution santé pour les 60 ans et plus avec des avantages tarifaires et des garanties adaptées à vos besoins spécifiques.

  • Pas de formalité médicale
  • frais réels pour le forfait journalier hospitalier sui n’est pas prise en charge par la sécurité sociale
  • 200 % pour l'hospitalisation à domicile (HAD)
  • 80 € / jour pour la chambre individuelle sans limite de durée
  • 20 € / jour pour le lit d'accompagnant.

Une assistance 24h/24

  • La livraison à domicile des médicaments urgents, la recherche d’un médecin de garde, d’une ambulance…

  • Une aide précieuse en cas d’hospitalisation imprévue ou d’immobilisation

de plus de 5 jours : aide à domicile, jusqu’à 30 heures, garde des animaux (chiens et chats)

La consultation des remboursements en ligne sur Votre espace santé : www.assurance-sante-amis.com


Garanties Optique (lunettes) Prothèses dentaires Appareils auditifs Garantie Bien-Etre (ostéopathe, vaccins, etc)
Remboursements 300 € 250% 200% + 250 € 300%
Renforts + 80€ + 80 € + 250 € + 200 €

Comment se faire rembourser par la complémentaire santé Amis?

tableau garantie amis mutuelle

Le tiers payant de la mutuelle Amis

Vous n’avancez plus aucun frais grâce au réseau de tiers payant Kalivia; ce dernier regroupe plus 17 000 professionnels de santé adhérents. Tout est pris en charge automatiquement sur simple présentation de votre carte tiers payant. Elle fonctionne notamment pour les Pharmacies, laboratoires d’analyses, radiologie, soins externes, optique, auxiliaires médicaux (kinésithérapeutes, infirmiers, podologues, orthophonistes, pédicures, orthoptistes)

Demande de remboursement à la mutuelle Amis

Tout remboursement s’effectue par télétransmission (système Noémie) vous n’avez rien à envoyer à votre mutuelle, tous se fait de manière automatique. Cependant, il peut s’avérer que certains actes médicaux ne soient pas pris en compte par votre tiers payant, dans ce cas, vous devez envoyer à AMIS, une copie de vos décomptes que vous pouvez télécharger de votre compte ameli.fr, ainsi que vos factures.

Quel est le délai de remboursement de la mutuelle Amis?

Généralement, un délai de traitement de 48 h ouvré est nécessaire, après le remboursement de la sécurité social afin de visualiser vos remboursements sur votre compte personnel, toutefois cela dépend de la nature de vos actes, si l’acte en question fait l’objet d’un remboursement auprès de la sécurité social il faudra attendre 48 h après le règlement et l’édition de vos décomptes sur vote compte ameli.fr, et si la sécurité sociale ne propose pas de prise en charge, il faut compter une semaine après l’envoi de la facture acquitté au service gestion de la mutuelle

L'assistance de la mutuelle santé Amis

Toutes les complémentaires santé proposent en inclusion un contrat d’assistance. Lassistance présente un ensemble de services d’accompagnement, de conseils et d’informations ainsi que la mise en place de mesures d’aide lors d’une hospitalisation ou lorsqu’un de vos enfants est alité à domicile. C’est la raison pour laquelle il faut être attentif aux conditions d’assistance et comment profiter de ses services. Les mutuelles mettent à disposition de leurs assurés une plateforme téléphonique, gérée par un organisme partenaire spécialisé dans l’assistance. La mutuelle Amis met à la disposition de ses adhérents une garantie d’assistance proposant les services d’aides suivant :

  • Garde à domicile de vos enfants ou d’un proche en état de dépendance ;
  • Une aide à domicile et/ou une aide-ménagère durant votre hospitalisation (ou celle d’un de vos enfants) et/ou pendant votre convalescence ;
  • La garde de vos animaux de compagnie durant votre absence ;
  • Une assistance dans toutes les démarches administratives liées à votre hospitalisation ;
  • La garde à domicile de votre enfant malade ou blessé ;
  • Un soutien scolaire pour enfant immobilisé à domicile ;
  • Le rapatriement en cas de souci de santé à l’étranger ;
  • Le transport d’un proche pour être à vos côtés lors de votre hospitalisation.

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Notre avis sur la mutuelle santé Amis

La mutuelle Amis faisait partit du groupe AVIVA (fusion d’Abeille assurance et de la Norwich), en 2017 l’activité de la mutuelle Amis est repris par le groupe Malakoff Médéric.

Depuis Les gammes santé ont été revisitées, Amis mutuelle présente 3 formules de base, le niveau 1 au ticket modérateur, et le niveau 2 avec une prise en charge de la chambre particulière à hauteur de 60 €, les prothèses dentaires sont prises en charge à 120% et un forfait de 30 € est proposé pour les médicaments non remboursé par la sécurité sociale et enfin, les garanties médianes sont correctes avec une légère prise en charge des dépassements d’honoraires. Pour terminer, les garanties haut de gammes sont assez limitées en termes de remboursements dentaires limités à 200%. En revanche, les soins de ville sont correctement pris en charge.

Un bémol sur cette garantie, ce ne sont pas des garanties viagères pour les formules de bases, l’adhésion est limitée à 90 ans, pour les formules médianes et les formules haut de gamme, elles sont limitées à 80 ans.

Le tiers payant Kalivia se distingue par l’accès à de nombreux professionnels de santé, 5000 centres en optique, et plus de 3000 en audio repartis sur le territoire.

Plusieurs mutuelles ont opté pour le tiers payant kalivia, notamment, la mutuelle APREVA, SOLIMUT, Mutuelle SG, LA Mutuelle Générale, la Mutuelle Ociane, Avenir sante mutuelle, Avenir mutuelle, EoVimcd, Harmonie mutuelle, Amellis mutuelle.

A noter que Les principaux acteurs du tiers payant sont le réseau carte blanche de Swiss Life, Almerys, SP Santé et Viamedis.

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Comment est calculé le coùt de la mutuelle amis ?

De prime abord, il est à noter que les tarifs mis en place par les actuaires dépendent d’un ensemble de facteur que nous tenterons de dévoiler.

Il y a tout d’abord :

  • le facteur Age, en effet d’année en année nous sommes susceptibles d’être plus enclin à la maladie.
  • Le Régime de l’assuré est important (Régime générale, Régime agricole, régime Alsace Moselle, Régime étudiant, Régime spéciaux….) tous les régimes ne présentent pas le même risque.
  • Le département de résidence, selon les statistiques de la consommation médicale, certaines régions de France sont plus dépensières que d’autre.
  • Le nombre d’enfants.
  • Les corrections techniques appliquées par la compagnie.
  • Indexation à la sécurité sociale.

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Quelles sont les modalités de souscription ?

Dès à présent vous pouvez souscrire à la mutuelle Amis, il vous faudra, vous munir de votre carte vital afin de communiquer votre numéro de sécurité social, vous devez également avoir sous la main votre code d’organisme d’affiliation que vous pourrez trouver sur votre attestation vitale, si vous ne disposez pas de votre code d’organisme, vous pouvez contacter le 3646. Les téléopérateurs de la sécurité sociale mettrons à jour vos données et vous enverrons votre attestation vitale par courrier à votre domicile, si vous disposez de vos identifiants auprès de ameli.fr, vous pouvez également la télécharger.

Pour honorer les cotisations de votre mutuelle vous devez communiquer votre code IBAN à votre assureur, les mensualisées se feront par prélèvement automatique et les remboursements de vos prestations médicales se feront par virement sur votre compte bancaire.

Vous devez également communiquer une adresse de correspondance, une adresse mail, votre numéro de téléphone en cas d’urgence, préciser votre nom et prénom ainsi que les dates de naissance des personnes à assurer, votre régime et celui de vos ayantd droit, et enfin, la date de prélèvement.

Quelles sont les modalités de résiliation ?

A échelle annuelle

Tout adhérent peut résilier son contrat complémentaire santé à échéance sans justificatif particulier. Néanmoins, il devra respecter le préavis mentionné sur les conditions générales de son contrat d’adhésion.

Avec la loi Châtel

Si le préavis n’est pas respecté, vous aurez toujours la possibilité de résilier votre contrat après la réception de votre échéancier, en effet vous disposez d'un délai de quinze jours après la réception de votre échéancier pour dénoncer votre contrat ; ce délai est de vingt jours si l'assuré reçoit son avis d'échéance moins de quinze jours avant le renouvellement de son contrat.

Si l'assureur ne vous adresse aucun avis d'échéance vous informant de la date limite de résiliation de votre contrat, l’assureur se met en porte à faux et vous permet de résilier votre contrat à tout moment.

La loi châtel n’est pas applicable pour les contrats collectifs

Plusieurs mutuelles pour échapper à la loi châtel, mentionnent une adhésion à une association par transitivité dans les conditions générales, de ce fait ce n’est plus un contrat individuel mais collectif, ce qui ne permet pas d’utiliser la loi châtel pour résilier.

Résiliation de votre mutuelle pour changement de situation

Si votre situation change et que ce changement ait une incidence sur le risque couvert, vous pouvez dénoncer votre contrat, car la prime de votre mutuelle ainsi que son étendu doit être actualisé.

La demande de résiliation doit être adressée à l’assureur par lettre recommandée, dans les 3 mois suivant la date de l’évènement. Elle prend effet un mois après sa réception par l’assureur.

Ci-dessous quelques situations vous permettant de résilier votre contrat d’assurance en cours d’année :

  • Changement de département;
  • Changement de situation matrimonial (mariage,divorce…);
  • Changement de Régime (TNS,General,Agricole…);
  • Départ à la retraite;
  • Mutuelle obligatoire d’entreprise.

Résilier votre mutuelle à tout moment

A compter du 1er décembre 2020, grâce au décret du Conseil d’Etat, tout assuré aura la possibilité de résilier son contrat à tout moment après souscription de 12 mois consécutifs.

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