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La Sécurité Sociale rembourse avant la mutuelle santé
Le Tarif de Convention (TC) appelé également la Base de Remboursement (BR) détermine le niveau de prise en charge de la Sécurité Sociale.
Dans ce sens, l’Assurance Maladie prend en charge dans la majorité des cas 70% du TC (équivalent au prix d’une consultation chez un médecin qui ne pratique pas les dépassements d’honoraires).
En effet, la Sécurité Sociale ne rembourse pas l’ensemble des dépenses médicales surtout pour l’optique et le dentaire. Si l’on prend l’exemple d’une paire de lunettes, elle ne sera prise en charge que pour ce quelques euros vu que le Tarif de Convention est assez bas.
En prenant aussi l’exemple d’une consultation de votre médecin généraliste, l’Assurance Maladie rembourse 70 % de la Base de Remboursement (BR). Une visite ainsi chez un médecin du secteur 1 (qui ne pratique pas de dépassements d’honoraires est facturée à 25 €).
La prise en charge sera alors égale à 16,50 € (soit 70% de 25 €, mois la participation forfaitaire qui est égale à 1 €).
En revanche, ceci devient plus compliqué dans le cas où votre médecin n’est pas conventionné de secteur 1 :
Dans le cas d’une consultation d’un médecin du secteur 2 adhérant à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrise) : Les dépassements d’honoraires sont alors maîtrisés. Autrement dit, la somme du remboursement reste la même et vous serez toujours remboursé à 16,50€ peu importe le tarif pratiqué par le praticien.
Dans le cas où d’une consultation d’un médecin du secteur 2 non adhérent à l’OPTAM : la prise en charge de l’Assurance Maladie sera à 15,10 €.
Dans le cas d’une consultation d’un médecin du secteur 3 qui pratique des dépassements d’honoraires non maîtrisés, la prise en charge sera inférieure à 3€.
Quelle prise en charge de la mutuelle santé ?
Le rôle des complémentaires santé est la prise en charge des frais médicaux non remboursés par l’Assurance Maladie. Dans ce sens, il est possible d’avoir différents types de prises en charge en fonction des garanties de votre contrat.
- Parcours de soins coordonnés et médecin traitant
- Ticket modérateur, forfait, franchises
- Carte Vitale
- Ordonnance
- Feuille de soins
- Accord préalable
- Tiers payant
Il existe des formulent qui prennent en charge seulement le ticket modérateur qui n’est autre que la différence entre le Tarif de Convention (TC ou BR) et la prise en charge de la Sécurité Sociale.
Ainsi, s’il s’agit d’une visite chez un médecin généraliste du secteur 1, le ticket modérateur sera égal à 8,5 € (soit 25 - 16,5). En effet, seulement le ticket modérateur est pris en charge quand vos garanties permettent des prises en charge à 100% TC. Chaque dépassement d’honoraires reste alors à votre charge.
Il existe aussi quelques formules qui remboursement partiellement ou totalement les dépassements d’honoraires. Il s’agit en effet de formules et garanties qui prennent en charge à hauteur de 150%, 200%, 300% TC par exemple. Dans ce sens, en ce qui concerne une prise en charge de 150 %, si l’Assurance Maladie prend en charge 70%, votre complémentaire santé prendra en charge les 80% restant.
Finalement, il existe quelques formules qui proposent des forfaits. Ceci est valable pour quelques prestations non prises en charge par l’Assurance Maladie telles que la médecine douce ou le poste optique dont le Tarif de Convention reste assez bas.
En ce qui concerne une visite chez un médecin généraliste de secteur 2, adhérant à l’OPTAM :
Dans le but de faire diminuer votre reste à charge, nous vous recommandons de respecter le parcours de soins coordonnés (médecin traitant qui vous dirige vers un médecin spécialiste). De plus, nous vous invitons à choisir un médecin conventionné du secteur 1.
Dans le cas où vous avez prévu quelques dépenses assez onéreuses et dont la base de remboursement de l’Assurance Maladie est un peu élevée, nous vous conseillons alors de s’assurer que votre mutuelle prend en charge 200%, voire 300% du tarif de Convention.
Les prix moyens des couronnes dentaires par exemple sont compris entre 500 € et 900 € alors que le Tarif de Convention est égal à 107,5 €. Ainsi, une complémentaire santé qui rembourse à 300% permet d’être remboursé au total à 322,5 € (soit 107,5€ x 3).
Quelles sont les démarches à suivre pour obtenir des prises en charge de la mutuelle ?
Dans le cas où la Sécurité Sociale rembourse une partie des soins :
Activation de la télétransmission : grâce à ce service, votre mutuelle est directement liée à la Sécurité Sociale. Ainsi, la transmission de vos feuilles de soin se fera de façon automatique.
Non activation de la télétransmission : Dans ce cas, l’envoie du décompte de prise en charge de la Sécurité Sociale doit être établi par vous même. En présentant votre carte vitale à votre médecin, vous obtiendrez ce décompte soit par courrier soit à travers votre compte ameli.fr (rubrique “mes paiements”).
Ceci prendra une période d’approximativement 1 semaine. Sinon, vous êtes tenu d’envoyer la feuille de soins à la Sécurité Sociale et attendre l’envoi du décompte de prise en charge.
Dans le cas où la Sécurité Sociale ne rembourse pas les soins, l’envoi de la facture doit être effectué à votre mutuelle. Dans ce cas là, l’Assurance Maladie ne vas pas intervenir.
Remboursement des soins par la Sécurité Sociale
Les informations communiquées ci-dessous sont destinées en premier lieu pour les personnes qui dépendent du régime général de la Sécurité Sociale.
En ce qui concerne les formalités spécifiques relatives aux autres régimes, elles ne sont pas indiquées.
